様式第2号(第4条関係)
防災センター利用許可書
申請日	　　　　　　　　年　　月　　日	
申請者	氏名	　	電話	　　(　　)	
	住所	　	
	団体名	　	
	利用責任者	　	
利用年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
利用時間	午前・午後　　　　時　　　　分～午前・午後　　　　時　　　　分	
利用人員	男　　　人・女　　　人　　　　　　　　　　　　　　計　　　人
(大人　　人・中学生　　人・小学生　　人)	
利用目的	　	
利用室名	防災研修室・消防団待機室・調理実習室	
利用設備等	机・イス・ホワイトボード・畳・水道・ガス
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用条件	　	
許可第　　　　　号
　上記のとおり利用を許可します。
　　　　　　年　　月　　日
四万十市長　　　　　　　　　　印