様式第5号(第7条関係)

建物等き損(滅失)届

　　年　　月　　日

　　四万十市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
利用者　団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　次のとおりき損(滅失)しましたのでお届けします。損害については、四万十市防災センターの設置及び管理に関する条例第8条の規定に基づき賠償します。
き損(滅失)物件	き損(滅失)場所	数量	き損(滅失)の内容