様式第９号（第５条関係）								
	（一）
通所受給者証

受給者証番号	

通所給付決定保護者
	
居住地	

	
ﾌﾘｶﾞﾅ	

	
氏名	

	
生年月日	
年　　月　　日	

児童	
ﾌﾘｶﾞﾅ	

	
氏名	

	
生年月日	
年　　月　　日	

交付年月日	
年　　月  　日	

支給市町村名
及び印	
392103
　四万十市福祉事務所長

高知県四万十市中村大橋通４－１０
社会福祉係　電話0880-34-1120	

			（二）
障害児通所給付費の給付決定内容	

支援の種類	

支給量等	

給付決定期間	
年  　月  　日から
年 　 月　　日まで	

支援の種類	

支給量等	

給付決定期間	
年  　月  　日から
年 　 月　　日まで	

予備欄

			（三）
障害児通所給付費の給付決定内容	

支援の種類	

支給量等	

給付決定期間	
年  　月  　日から
年 　 月　　日まで	

支援の種類	

支給量等	

給付決定期間	
年  　月  　日から
年 　 月　　日まで	

予備欄

		

ミシン目で切り取ってお使いください。
									
	（四）
障害児相談支援給付費の支給内容	

支給期間	
年  月から
年  月まで	

指定相談支援事業所名

モニタリング期間	

	

（　　年  月から　　年  月まで）	

予備欄

			（五）
利用者負担に関する事項	

負担上限月額	
円	

適用期間	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	

食事提供体制加算対象者	

適用期間	
年　　月　　日から
年　　月　　日まで	

利用者負担上限額管理対象者該当の有無	

利用者負担上限額管理事業所名

特記事項欄

予備欄

			予備欄

									

障害児通所受給者証
（支援事業者記入用）

　　受給者証
　　番　　号	

　　支　　給
　　市町村名	
　　四万十市	

			（六）
番号	
障害児通所支援事業者記入欄	

１	
事業者及びその
事業所の名称	

	
支援の内容	
	
事業者確認印	

契約支給量	

	
契約日	
　　年　　月　　日　　	

	
当該契約支給量による
支援提供終了日	
　　年　　月　　日　　	
事業者確認印	

支援提供終了月中の
終了日までの既提供量	

２	
事業者及びその
事業所の名称	

	
支援の内容	
	
事業者確認印	

契約支給量	

	
契約日	
　　年　　月　　日　　	

	
当該契約支給量による
支援提供終了日	
　　年　　月　　日　　	
事業者確認印	

支援提供終了月中の
終了日までの既提供量	

３	
事業者及びその
事業所の名称	

	
支援の内容	
	
事業者確認印	

契約支給量	

	
契約日	
　　年　　月　　日　　	

	
当該契約支給量による
支援提供終了日	
　　年　　月　　日　　	
事業者確認印	

支援提供終了月中の
終了日までの既提供量	

			（七）
番号	
障害児通所支援事業者記入欄	

４	
事業者及びその
事業所の名称	

	
支援の内容	
	
事業者確認印	

契約支給量	

	
契約日	
　　年　　月　　日　　	

	
当該契約支給量による
支援提供終了日	
　　年　　月　　日　　	
事業者確認印	

支援提供終了月中の
終了日までの既提供量	

５	
事業者及びその
事業所の名称	

	
支援の内容	
	
事業者確認印	

契約支給量	

	
契約日	
　　年　　月　　日　　	

	
当該契約支給量による
支援提供終了日	
　　年　　月　　日　　	
事業者確認印	

支援提供終了月中の
終了日までの既提供量	

６	
事業者及びその
事業所の名称	

	
支援の内容	
	
事業者確認印	

契約支給量	

	
契約日	
　　年　　月　　日　　	

	
当該契約支給量による
支援提供終了日	
　　年　　月　　日　　	
事業者確認印	

支援提供終了月中の
終了日までの既提供量	

		

ミシン目で切り取ってお使いください。

									
	予備欄
			（八）
注意事項欄	

１　この証は、各面をよく読んで大切に持っていてください。
２　指定障害児通所支援又は基準該当通所支援を受けようと
するときは、必ずこの証を指定障害児通所支援事業者等
又は基準該当事業所に提示してください。
３　医療型児童発達支援を受けようとするときは、この証に
医療保険の被保険者証及び肢体不自由児通所医療受給者
証を添えて、指定医療型児童発達支援事業所に提示してください。
４　指定通所支援等を受けるときに支払う金額は、当該通所
給付決定保護者の家計の負担能力その他の事情をしん酌
して政令で定める額（当該政令で定める額が、指定障害
児通所支援等に要した費用（食費、光熱水費等を除く。）
の総額の１割相当を超えるときは１割相当の額）です。
ただし、五面の負担上限月額欄に記載された金額が一月
当たりの上限になります（個別減免等の認定を受けた場
合には減免後の額が表示されています。）。なお、基準該
当通所支援を受ける場合等は市町村の窓口にお問い合わ
せください。
５　負担上限月額については、毎年通所給付決定保護者の収
入等に応じて決定しますので、所定の時期に、この証と
認定に必要な関係書類を市町村に提出してください。
６　給付決定期間を経過したときは障害児通所給付費等の支
給を受けられませんので、給付決定期間を経過する前に、
市町村にこの証を添えて、支給の再申請をしてください。	

			（九）
注意事項欄	

７　支給量の変更を必要とする場合は、支給量の変更の申請
をすることができます。また、他の種類の障害児通所支
援を受ける必要がある場合は、市町村に支給申請をして
ください。
８　この証の一、五面の記載事項に変更があったときは、14
日以内に、この証を添えて市町村にその旨を届け出てく
ださい。
９　給付決定期間内に、居住地を移そうとする場合は、事前
に、この証を交付した市町村にご連絡、ご相談ください。
  　また、支給決定期間内に、他の市町村の区域に居住地を
移したときは、14日以内に、この証を添えて、この証
を交付した市町村（旧居住地の市町村）に届け出てくだ
さい。
10　この証を破損したり、汚したり又は紛失したときは、速
やかに届け出て、再交付を受けてください。
  　また、再交付を受けた後、紛失したこの証を発見したと
きは、速やかに市町村に返してください。
11　受給者の資格がなくなったときは、直ちにこの証を市町村に返してください。
12　不正にこの証を使用した者は、関係法令により処罰されることがあります。
13　支給決定の内容欄に記載されていない障害児通所支援については、障害児通所給付費等の支給は受けられません。	

									

ミシン目で切り取ってお使いください。
受給者証番号　　氏名