様式第2号(第2条関係)

原動機付自転車
小型特殊自動車	試乗用鑑札貸与申請書	

　	受付番号	※
第　　　　　号	

　　年　　月　　日

　　四万十市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり	原動機付自転車
小型特殊自動車	試乗用鑑札の貸与を申請いたします。	

記

種別	1　原動機付自転車

2　小型特殊自動車

　(　　　　　)	試乗用鑑札番号	※四万十市

　臨・	
試乗の目的	1　販売のための回送

2　試運転のため

3　その他(　　　　　　　)	貸与期間	自　　　　　年　　月　　日

至　　　　　年　　月　　日	
(注)
　1　該当する番号に○を付けてください。
　2　※印の欄は、記載する必要はありません。
　3　貸与の期間は、12か月以内です。	
(A4判)