様式第１号（第３条関係）
合法性・持続可能性及び発電利用に供する間伐材等由来の木質バイオマス
（一般木質バイオマス）証明依頼申請書

　　年　　月　　日　

四万十市長　様

（申請者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号

以下の物件は記載内容のとおりに伐採に当たって森林法に基づく適切な手続きを踏まえたものであることを誓約し、同物件の合法証明及び発電利用に供する間伐材等由来の木質バイオマス（一般木質バイオマス）証明を依頼します。
また、市が代行証明に当たって本申請の情報を公表することに同意します。

記
１　木質バイオマスの種類	１　間伐材
２　保安林から出材された木材
３　森林経営計画対象森林から出材された木材
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
２　伐採箇所（林小班）	森林所有者　住　所
　　　　　　氏　名

森林の所在場所：四万十市
　　　　　　　　（林小班：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　１　普通林
　２　保安林	
３　樹　　　 種		
４　伐 採 面 積（ｈａ）	　　　　　　　ｈａ	
５　数　　　 量（ｍ３）	約　　　　　　ｍ３	
６　伐採手続き	１　伐採届
２　施業計画・森林経営計画適合
３　保安林伐採許可
４　その他　　　　　　　　　　　　　　　※関係書類コピーを添付	
７　販 売 計 画	１　（発電事業者名）に約　　　　　ｍ３販売します
２　その他業者に販売します
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
８　業界団体認定を
受けられない事情	１　業を営んでいない
２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
〔情報公開に関する森林所有者の同意（申請者と同じ場合は不要）〕
　　　　　　　　　　　　　　　森林所有者署名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
※１　伐採及び伐採後の造林届出書、保安林伐採許可の通知等の関連書類の写しを添付
※２　森林経営計画対象森林から出材された木質バイオマスについては、15条伐採届及び森林経営計画の認定書の写しを添付