様式第２号（第５条関係）
第　　　号
　　年　　月　　日

合法性・持続可能性及び発電利用に供する間伐材等由来の木質バイオマス
（一般木質バイオマス）証明

証明番号 　第　　　　号
（申請者）　様

四万十市長

下記の物件は、合法性・持続可能性及び間伐材等由来の木質バイオマス（一般木質バイオマス）であり、合法証明及び発電利用に供する間伐材等由来の木質バイオマス（一般木質バイオマス）であることを証明します。

記

１　合法性・持続可能性及び発電利用に供する木質バイオマスの種類
（合法証明木材・間伐材等由来の木質バイオマス・一般木質バイオマス）

２　伐採箇所
・森林所有者　住所
　　　　　　　氏名
　　　・森林の所在場所　四万十市
　　　　　　　　　　　　（林小班：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　伐採面積　　　　　　ｈａ

４　樹種　

５　数量　約　　　　ｍ３

６　伐採届出（許可）年月日
　　　　　年　　月　　日
　　　（伐採期間　　　年　　月　　日 ～　　年　　月　　日）

７　保安林伐採
　　・許可書発行者
　　・伐採許可番号