様式第３号(第10条関係)
課　長	課長補佐	係　長	係	

　　年　　月　　日
（事業主管課長）
　　　　　　　　　　　課長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　検査職員　　　　　　　　　印

出　来　高　検　査　結　果　通　知　書

　下記の　工事又は業務　は、出来高検査の結果、合格と認められるので通知します。
　なお、受注者には別途通知しました。

記

工事又は業務番号		
工事又は業務名		
工事又は業務場所		
工事又は業務履行期間		
請負代金額又は業務委託料		
契約年月日		
検査年月日		
出来高率		
出来高金額