様式第13号（第14条関係）
退所届	
保育所名	児童氏名	生年月日	台帳番号	退所年月日	退所事由	
　	　	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	
　	　	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	
　	　	　　年　　月　　日	　	　　年　　月　　日	　	

　上記により、退所したいのでお届けいたします。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　四万十市長　　　　様