様式第15号（第17条関係）

家庭的保育事業等認可申請書

年　　月　　日　　
　　四万十市長　　様
所　在　地　　　　　　　　　　　　　
申請者　名　　　称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞　　　
（法人以外にあっては住所及び氏名）

　家庭的保育事業等の認可を受けたいので、児童福祉法第34条の15第２項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　名　　　称

２　事業の種類
□家庭的保育　　　　□小規模保育（□Ａ型　□Ｂ型　□Ｃ型）
□事業所内保育（□保育所型　□小規模型）　　　□居宅訪問型保育

３　位　　　置（住所及び周辺地図）

４　事業開始（予定）年月日

５　添付書類
　　(1)　建物その他設備の規模及び構造並びにその図面
　　(2)　事業運営についての重要事項に関する規程
　(3)　経営責任者及び福祉の実務に当る幹部職員の氏名及び経歴
　　(4)　収支予算書
　　(5)　設置者の履歴及び資産状況に関する書類
　　(6)　法人格を有することを証する書類
　　(7)　定款、寄附行為その他の規約
　　(8)　児童福祉法第34条の15第３項第４号に該当しない旨の誓約書（任意様式）
　備考
１　２の「事業の種類」は、該当する種類の□に✔を付けること。
２　３は当該事業を実施する住所を記載のうえ、当該住所を中心とした周辺地図を提出すること。
３　５の(6)については法人である場合、５の⑺については法人又は団体である場合に限る。