様式第４号（第７条関係）

ひとり親家庭自立支援事業費補助金変更承認申請書

提出日　　　　　　　年　　　月　　　日
①　氏　　　　　名	フリガナ	
		
②　住　　　　　所	(〒　　　－　　　　)	電話(       )
      －	
③　変更の内容及び理由	ア　氏名又は住所に変更があった
イ　振込口座を変更したい
ウ　市町村民税の課税状況に変更があった
エ　その他	
④　新氏名	フリガナ	
		
⑤　新住所	(〒　　　－　　　　)	電話(       )
      －	
⑥　市 町 村 民 税	　　　　　　　　　課税世帯・非課税世帯	
⑦　申　　請　　額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
⑧　新振込口座	金融機関名

	本支店名

	口座種類
普　　通	口座番号

⑨　その他	（理由）

　自立支援教育訓練給付金
　　　　　　　　　　　　　　について、上記のとおり変更したいので、届け出ます。
　高等職業訓練促進給付金等
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　

四万十市福祉事務所長　様	
添付書類
変更理由がアの場合は、戸籍謄本及び住民票
変更理由がウの場合は、申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の納税証明書