様式第11号（第12条関係）

ひとり親家庭自立支援事業費補助金（高等職業訓練促進給付金等（高等職業訓練促進給付金））実績報告書

提出日　　　　　年　　　月　　　日
①　氏　　名	フリガナ	
		
②　住　　所	(〒　　　－　　　　)	電話(       )
      －	
③　教育訓練施設の名称又は養成機関名ほか	教育訓練施設の名
称又は養成機関名		
	教育訓練の期間又は修業期間		
	教育訓練講座又は修業に係る資格		
④　交付決定額及び
交付済額	①	交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

②	交付済額　　　　　　　　　　　　　　円

③ 過不足額　　　　　　　　　　　　　　円	

　　年　　月　　日付けで交付（変更）決定のあったひとり親家庭自立支援事業費補助金（高等職業訓練促進給付金等（高等職業訓練促進給付金））に係る教育職業訓練を修了したので、届け出ます
	
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
四万十市福祉事務所長　様	
添付書類
教育訓練機関の証明のある教育訓練修了証明書（卒業証書）の写し