様式第11号（第６条関係）							
			
	申請内容変更届出書		
四万十市福祉事務所長　様	
	
   年   月   日	
次のとおり変更がありましたので届け出ます。	
	
フリガナ		生年
月日	　　   年   月   日	
給付決定
保護者氏名	
個人番号：				
居住地	〒		
		
		電話番号		
フリガナ		続柄		
給付決定に係る
児童氏名	
個人番号：	生年
月日	　　   年   月   日	

届出書提出者	□支給決定保護者　　　　□支給決定保護者以外(下の欄に記入)	
フリガナ		本人との関係		
氏名				
住所	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

	
変更事項
(該当に○をして下さい。)	給付決定保護者に関すること	①氏名　②居住地　③連絡先	
	利用者である児童に関すること	④氏名　⑤居住地　⑥連絡先　⑦保護者との続柄	
	その他		
変更内容	変更前		
	変更後		
※変更した内容を証する書類を添付すること。