様式第２号（第６条関係）

ひとり親家庭自立支援事業費補助金（高等職業訓練促進給付金等（高等職業訓練促進給付金））交付申請書
　　年　　月　　日
四万十市福祉事務所長　様

申請者氏名　　　　　　　　　　印

高等職業訓練促進給付金（　　　年度分）の交付を受けたいので必要書類を添えて申請します。
①	　氏　　　　名

（個人番号）	フリガナ	生年月日	
　　 年　 月　 日生
(　　 歳)	
				
	個人番号			
															
②　住　　　　所	(〒　　　－　　　　)
	電話(       )
      －	
③児童扶養手当受給の有無	有 ・ 無	受給者番号	担当者
氏　名　	　　　　　　　　　　印	
④支払希望金融機関	金融機関名
	本支店名
	口座種類
普　　通	口座番号
	
⑤過去の受給の有無	過去に高等職業訓練促進給付金を受けたことが　　ある・ない。	
⑥
養成機関及び修業内容について
	養成機関名		
	住　　　所	(〒　　　－　　　　)
	電話(       )
      －	
	修業期間	　 年 　月 　日 ～ 　　 　年 　月 　日
（入学日）　　　　　（卒業予定日）	養成区分
○で囲ん
でください。	昼・夜	
	修業に係る資　　　格	看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士・その他（　）	
⑦　申　請　額	円
（　　　　年　　月　～　　　　年　　月）	
(母子・父子自立支援員又は福祉事務所担当職員の意見)
担当母子・父子自立支援員　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
福祉事務所職員　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　　　　　印