様式第19号（第20条関係）

家庭的保育事業等（廃止・休止）承認申請書

年　　月　　日　

四万十市長　　様

所　在　地　　　　　　　　　　　　　
申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　㊞
（法人以外にあっては住所及び氏名）

　　年　月　日付け　第　号により認可をうけた家庭的保育事業等について、廃止（休止）したいので、児童福祉法第34条の15第７項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　施設の名称

２　事業の種類
□家庭的保育　　　　□小規模保育（□Ａ型　□Ｂ型　□Ｃ型）
□事業所内保育（□保育所型　□小規模型）　　　□居宅訪問型保育

３　施設の住所

４　廃止・休止の別

５　廃止・休止の理由

６　廃止・休止日

５　添付書類
　　　廃止・休止に至った経過、原因等がわかる書類