様式第25号(第25条関係)
特定教育・保育施設／特定地域型保育事業者　確認申請書兼変更届
年　　月　　日　　
　四万十市長　　　　　　　　　　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
(法人以外にあっては住所及び氏名)　　　　　　
　　年　月　日　第　号により確認を受けた施設の	利用定員
下記の事項	について、次のとおり変更したいの	

　　で、子ども・子育て支援法施行規則	第40条
第41条第1項
第41条第3項	の規定により、申請(届出)します。	

変更する事項	【申請事項】
　□　利用定員の変更(増加・変更・減少)　(いずれかに○印をすること)
　□　満1歳に満たない小学校就学前子ども及び満1歳以上の小学校就学前子どもの区分ごとの利用する小学校就学前子どもの数
　□　事業に係る従業員の勤務の体制及び勤務形態(当該確認に係るものに限る)	
	【届出事項】
　□　事業所の名称及び所在地
　□　申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、生年月日、住所及び職名
　□　申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書
　　　(当該確認に係る事業に関するものに限る)
　□　事業所の平面図(各室の用途を明示するものとする。)及び設備の概要
　□　事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
　□　運営規定
　□　当該申請に係る事業に係る地域型保育給付費及び特例地域型保育給付費の請求に関する事項
　□　役員の氏名、生年月日及び住所
　□　連携施設の名称
　□　その他［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　］	
変更の理由	　	
変更の時期	　　　　　　　年　　　月　　　日	
施設の種類	　□　幼保連携型認定こども園	　□　小規模保育事業A型・B型	
	　□　幼稚園型認定こども園	　□　小規模保育事業C型	
	　□　保育所型認定こども園	　□　家庭的保育事業	
	　□　地方裁量型認定こども園	　□　居宅訪問型保育事業	
	　□　幼稚園	　□　事業所内保育事業(保育所型)	
	　□　保育所	　□　事業所内保育事業(小規模型)	
　(注)　1　変更前と変更後が対比できるよう、変更内容について、適宜付表に記載すること。
　　　　2　この申請書兼届出書で変更内容が確認できる場合は、付表は不要とする。
　　　　3　変更事項が証明できる書類及び市長が必要と認める書類を添付すること。