様式第22号(第23条関係)
特定教育・保育施設／特定地域型保育事業者　確認申請書
年　　月　　日　
　四万十市長　　　　　　　　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人以外にあっては住所及び氏名)　　　　
　特定教育・保育施設
　特定地域型保育事業者	の確認を受けたいので、子ども・子育て支援法	第31条第1項
第43条第1項	の規定により、	
次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称(氏名)	　	
	主たる事務所の所在地・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
		　E-mailアドレス	　	
	法人等の種類	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者生年月日	　年　月　日(満　　歳)	代表就任年月日	年　月　日　	
	代表者の住所・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※既に特定教育・保育施設を設置しており、事業者番号が付番されている場合に記入	
事業開始(予定)年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
施設の種類	□　幼保連携型認定こども園	□　小規模保育事業A型・B型	
	□　幼稚園型認定こども園	□　小規模保育事業C型	
	□　保育所型認定こども園	□　家庭的保育事業	
	□　地方裁量型認定こども園	□　居宅訪問型保育事業	
	□　幼稚園	□　事業所内保育事業(保育所型)	
	□　保育所	□　事業所内保育事業(小規模型)	
(注)1「法人の種類」欄は、「社会福祉法人」、「学校法人」「株式会社」等の別を記載
　　2「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載
付表1(小規模保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項)
　　小規模保育事業の事業類型	□A型　　　　　　　□B型　　　　　　　□C型	
フリガナ	　	
名称	　	
事業所の所在地
・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	　E-mailアドレス	　	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	施設の類型	□認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		□幼稚園　・　□保育所　・　□その他(　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援(代替保育)
　□卒園後の受け皿としての支援	　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□合同保育に関する支援
　□行事への参加に関する支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※提携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業者番号を記入	
管理者に関する情報	管理者の氏名
・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	
		氏名	　			
	管理者就任年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	管理者の資格の有無	　有(資格の種類　　　　　　　　　　　　　　　　)　　・　　無	
	　管理者の住所・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	日曜日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
利用定員	　	
	3号	1・2歳児	　	0歳児	
　※カッコ内には保育短時間認定に係る利用定員を記入			2歳児	1歳児		
	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	
認可定員	3号認定	人　	
　給食の実施状況	　3号認定	提供方法	
		□自園調理　□連携施設又は給食搬入施設　□それ以外から搬入　□弁当持参	
　その他の事業の実施状況	延長保育	　	
	有　・　無	有　・　無	
	開所時間開始前　　　時　　分から		
	開所時間終了後　　　時　　分まで		
	その他	
	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用料	　　　　　実費徴収の有(内容)・無	　	
	　　　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	　	
Ａ型・Ｂ型	職員の状況	
職種	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者	医師(嘱託医)	
				(保育士資格無し)		
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種	調理員	その他職員	直接雇用・派遣の別	
			専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	　	うち保育従事者	人	
			非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
		常勤換算後の人数	人	人	　	うち保育従事者	人	
		基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
		平均経験年数	年	年	　	うち保育従事者	人	
	　　施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
		居室数／面積	m2	m2	室／　m2	室／　m2	室／　m2	室／　m2	
		1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	　　□敷地内　□隣接地　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
		面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人あたり面積	m2／人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　　　□調理設備	
Ｃ型	職員の状況	
職種	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者	医師(嘱託医)	
				(保育士資格無し)		
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		職種	医師(嘱託医)	調理員	その他職員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
			非常勤	人	人	人	人	人	人	
		常勤換算後の人数	人	人	人	
		基準上の必要人数	人	人	人	
		平均経験年数	年	年	年	
		直接雇用・派遣の別	　	
		　直接雇用(有期)	人		
		　	うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人		
		　直接雇用(無期)	人		
		　	うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人		
		　派遣労働者	人		
		　	うち家庭的保育者
又は家庭的保育補助者	人		
	　　施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳幼児の保育室を行う部屋	
		居室数／面積	m2	m2	室／　　　　　m2	
		1人当たりの面積	　	　	m2／人	
		設備	屋外遊戯場	
		設置場所	□敷地内　□隣接地　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
		面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人あたり面積	m2／人	
		設備	調理室・調理設備	
		設置状況	□調理室　　　　□調理設備	
その他の運営情報	相談、苦情等の対応にための取り組み状況	
	□受付窓口の設置　□内容の記録　□市実施事業への協力
□改善結果の市への報告　□その他(　　　　　　　　　)	
	定員以上の応募がある場合の選考基準	
	□抽選　□申込順　□理念、基本方針等に基づく選考
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	利用手続・利用者に対する事前説明等の状況	
	□文書の交付(郵送又は説明会での配付等)　□メール送信
□ホームページからダウンロード　□CD等の媒体による交付	
	事故発生の防止及び発生時の対応	
	□指針の整備　□事故発生時の報告および改善策を周知徹底する体制整備
□研修の実施　□その他(　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	
	□規定の整備　□研修の実施　□その他(　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	
	□未実施　□実施(結果の公表なし)　□実施(結果の公表あり)	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	
	□未実施　□実施(結果の公表なし)　□実施(結果の公表あり)	
	公認会計士等による監査の実施状況	
	□未実施　□実施	
添付書類	□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
□認可証等の写し
□施設の平面図(各室の用途を明示する。)及び設備の概要
□所長の経歴書
□運営規程
□保育の理念など、事業所の運営方針
□保育の内容及びその特徴
□定員以上の応募がある場合の選考基準
□職員体制一覧
□認定証(研修修了証書)の写し
□一時預かり等の子育て支援事業に関する実施内容
□収支予算書等
□申請に係る事業に係る資産の状況
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□事故発生時の対応
□相談、苦情等の対応のための取組の状況
□秘密保持のための措置
□誓約書(別紙)
□その他確認に関し必要と認める書類	

付表2　家庭的保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
フリガナ	　	
名称	　	
実施場所・所在地・連絡先	□　自宅　　　　　　□自宅以外(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
	都道
府県	　　　　　郡市
　　　　　区	
	(ビルの名称等)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	E-mailアドレス	　	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	施設の類型	□認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		□幼稚園　・　□保育所　・　□その他(　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　　―　　　　)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援
　□卒園後の受け皿としての支援	　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□合同保育に関する支援
　□行事への参加に関する支援
　□その他(　　　　　　　　)	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※提携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業者番号を記入してください。	
管理者に関する情報	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	
	氏名	　			
	住所・連絡先	　(郵便番号　　　　―　　　)	
		都道
府県	　　　　　郡市
　　　　　区	
		　	
	資格	有(□保育士　□看護師　□幼稚園教諭)　・　無	
	直接雇用・派遣	直接雇用(□有期　□無期)・□派遣　・□個人	
職員の状況	
職種	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	家庭的保育補助者	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均勤続年数	年	年	年	
	平均経験年数	年	年	年	
　	職種	家庭的保育支援者	直接雇用・派遣の別	　	
		専従	兼務	直接雇用(有期)	人		
	配置職員数	常勤	人	人				
		非常勤	人	人	直接雇用(無期)	人		
	常勤換算後の人数	人				
	基準上の必要人数	人	派遣労働者	人		
	平均勤続年数	年				
	平均経験年数	年	　	
認可年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	日・祝日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
利用定員	　	
	3号	1・2歳児	　	0歳児	
　※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入してください。			2歳児	1歳児		
	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	
認可定員	3号認定	人　	
給食の実施状況	　3号認定	提供方法	
		□自園調理　□連携施設又は給食搬入施設　□それ以外から搬入　□弁当持参	
		提供内容	
		□完全給食　□副食給食　□軽食のみ　□その他(　　　　)	
		アレルギー対応の有無	有　・　無	
延長保育の実施の有無	有・無	開所時間開始前　　　　時　　　　分まで
開所時間終了後　　　時　　　　分まで	
障害児対応の有無	有　・　無	
施設設備	設備	乳幼児の保育を行う部屋	m2	
		1人当たりの面積	m2／人	
		屋外遊技場	
	設置場所	□敷地内　□隣接地　□連携施設
□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人あたり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　□調理設備	
利用料	　　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	有(　　　　　　　　　)・無	
	　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	有(　　　　　　　　　)・無	
その他の運営情報	相談、苦情等の対応のための取組の状況	
	□受付窓口の設置　□内容の記録　□市実施事業への協力
□改善結果の市への報告　□その他(　　　　　　　　)	
	定員以上の応募がある場合の選考基準	
	□抽選　□申込順　□理念、基本方針等に基づく選考
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	利用手続・利用者に対する事前説明等の状況	
	□文書の交付(郵送又は説明会での配付等)　□メール送信
□ホームページからダウンロード　□CD等の媒体による交付	
	事故発生の防止及び発生時の対応	
	□指針の整備　□事故発生時の報告および改善策を周知徹底する体制整備
□研修の実施　□その他(　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	
	□規定の整備　□研修の実施　□その他(　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	
	□未実施　□実施(結果の公表なし)　□実施(結果の公表あり)	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	
	□未実施　□実施(結果の公表なし)　□実施(結果の公表あり)	
	公認会計士等による監査の実施状況	
	□未実施　□実施	
添付書類	□　申請者の定款、寄付行為及び登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
□　認可証の写し
□　平面図(各室の用途を明示する。)及び設備の概要
□　所長(管理者)の履歴書
□　家庭的保有者・補助者の認定証の写し及び履歴書
□　家庭的保育支援者の保育士証の写し及び履歴書
□　運営規定
□　延長保育事業に関する実施内容を記載した書類
□　職員の勤務体制及び勤務形態を記載した書類
□　職員の研修計画に関する書類
□　資産の状況を記載した書類
□　定員以上の応募がある場合の選考基準を記載した書類
□　誓約書
□　役員の状況(氏名、生年月日及び住所)を記載した書類
□　相談、苦情等の対応のための取組の状況を記載した書類
□　利用手続き・利用者に対する事前説明等の状況を記載した書類
□　事故発生の防止及び発生時の対応を記載した書類
□　秘密保持のための措置を記載した書類
□　その他確認に関し必要と認める書類	

付表3　居宅訪問型保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項
管理者に関する情報	フリガナ	　	生年月日	年　月　日　
(満　　　　歳)	
	氏名	　			
	
住所・
連絡先	(郵便番号　　　―　　　)	
		都道
府県	　　　　　　　郡市
　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
	資格	有(□保育士　□看護師　□幼稚園教諭)　・　無	
	直接雇用・派遣	直接雇用(□有期　□無期)　・□派遣・□個人	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	施設の類型	□障害児入所施設	
		　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　　―　　　)	
		都道
府県	　　　　　　　郡市
　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援
　□卒園後の受け皿としての支援	　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□合同保育に関する支援
　□行事への参加に関する支援
　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※提携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業者番号を記入してください。	
職員の状況	職種	家庭的保育者
(保育士資格有り)	家庭的保育者
(保育士資格無し)	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置	常勤	人	人	人	人			
	職員数	非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人			
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均勤続年数	年	年			
	平均経験年数	年	年	　	
認可年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
利用可能日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
利用可能時間	平日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	日・祝日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
休業日	例)夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	
延長保育の実施の有無	　　　有・無	開所時間開始前　　　　　　　　　時　　　　分から
開所時間終了後　　　　　　　　　時　　　　分まで	
障害児対応の有無	有　　・　無	
利用料	　　　　実費徴収の有(内容・金額)・無	有(　　　　　　　　　)　・　無	
	　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	有(　　　　　　　　　)　・　無	
その他の運営情報	相談、苦情等の対応にための取り組み状況	
	□受付窓口の設置　□内容の記録　□市実施事業への協力
□改善結果の市への報告　□その他(　　　　　　　　　)	
	定員以上の応募がある場合の選考基準	
	□抽選　□申込順　□理念、基本方針等に基づく選考
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	利用手続・利用者に対する事前説明等の状況	
	□文書の交付(郵送又は説明会での配付等)　□メール送信
□ホームページからダウンロード　□CD等の媒体による交付	
	事故発生の防止及び発生時の対応	
	□指針の整備　□事故発生時の報告および改善策を周知徹底する体制整備
□研修の実施　□その他(　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	
	□規定の整備　□研修の実施　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	
	□未実施　□実施(結果の公表無し)　□実施(結果の公表あり)	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	
	□未実施　□実施(結果の公表無し)　□実施(結果の公表あり)	
	公認会計士等による監査の実施状況	
	□未実施　□実施	
添付書類	□　申請者の定款、寄附行為及び登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
□　認可証等の写し
□　家庭的保育者の認定証の写し及び履歴書
□　家庭的保育支援者の保育士証の写し及び履歴書
□　運営規程
□　延長保育事業に関する実施内容を記載した書類
□　職員の研修計画に関する書類
□　定員以上の応募がある場合の選考基準を記載した書類
□　誓約書
□　役員の状況(氏名、生年月日及び住所)を記載した書類
□　相談、苦情等の応対のための取組の状況を記載した書類
□　利用手続・利用者に対する事前説明等の状況を記載した書類
□　事故発生の防止及び発生時の対応を記載した書類
□　秘密保持のための措置を記載した書類
□　その他確認に関し必要と認める書類	

付表4(事業所内保育事業を行う事業所の確認に係る記載事項)
フリガナ	　	
名称	　	
事業所の所在地
・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　　)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	　E-mailアドレス	　	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	施設の類型	　□認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		　□幼稚園　・　□保育所　・　□その他(　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　　―　　　　　)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援(代替保育)
　□卒園後の受け皿としての支援	　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□合同保育に関する支援
　□行事への参加に関する支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※提携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業者番号を記入	
管理者に関する情報	管理者の氏名
・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	
		氏名	　			
	管理者就任年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	管理者の資格の有無	　有(資格の種類　　　　　　　　　　　　　　　　)　　・　　無	
	　管理者の住所・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　　)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	日曜日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	

利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入	雇用する労働者の就学前子どもに係る利用定員	　	
		3号	1・2歳児	　	0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	
	地域の就学前子どもに係る利用定員	　	
		3号	1・2歳児	　	0歳児	
				2歳児	1歳児		
		人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	
認可定員	雇用する労働者の就学前子どもに係る利用定員	3号認定	
		人　	
	地域の就学前子どもに係る利用定員	3号認定	
		人　	
　給食の実施状況	　3号認定	提供方法	
		□自園調理　□連携施設又は給食搬入施設　□それ以外から搬入　□弁当持参	
　その他の事業の実施状況	延長保育	　	
	有　・　無
開所時間開始前　　　時　　分から
開所時間終了後　　　時　　分まで	有　・　無	
	その他	
	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
地域の就学前
　子どもに係る利用料	　　　　実費徴収の有(内容)・無	　	
	　　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	　	
職員の状況	
職種	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者
(保育士資格無し)	医師(嘱託医)	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種	調理員	その他職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	　	うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人	　	うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	　	うち保育従事者	人	
　　施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　m2	室／　m2	室／　m2	室／　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	　　□敷地内　□隣接地　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人あたり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　□調理設備	
その他の運営情報	相談、苦情等の対応にための取り組み状況	
	□受付窓口の設置　□内容の記録　□市実施事業への協力
□改善結果の市への報告　□その他(　　　　　　　　　)	
	定員以上の応募がある場合の選考基準	
	□抽選　□申込順　□理念、基本方針等に基づく選考
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	利用手続・利用者に対する事前説明等の状況	
	□文書の交付(郵送又は説明会での配付等)　□メール送信
□ホームページからダウンロード　□CD等の媒体による交付	
	事故発生の防止及び発生時の対応	
	□指針の整備　□事故発生時の報告および改善策を周知徹底する体制整備
□研修の実施　□その他(　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	
	□規定の整備　□研修の実施　□その他(　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	
	□未実施　□実施(結果の公表なし)　□実施(結果の公表あり)	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	
	□未実施　□実施(結果の公表なし)　□実施(結果の公表あり)	
	公認会計士等による監査の実施状況	
	□未実施　□実施	
添付書類	□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
□認可証等の写し
□施設の平面図(各室の用途を明示する。)及び設備の概要
□所長の経歴書
□運営規程
□保育の理念など、事業所の運営方針
□保育の内容及びその特徴
□定員以上の応募がある場合の選考基準
□職員体制一覧
□認定証(研修修了証書)の写し
□一時預かり等の子育て支援事業に関する実施内容
□収支予算書等
□申請に係る事業に係る資産の状況
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□事故発生時の対応
□相談、苦情等の対応のための取組の状況
□秘密保持のための措置
□誓約書(別紙)
□その他確認に関し必要と認める書類	

付表5(保育所事業を行う事業所の確認に係る記載事項)
フリガナ	　	
名称	　	
事業所の所在地
・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　　)	
	電話番号	　	FAX番号	　	
	　E-mailアドレス	　	
連携先の名称・所在地	名称	　	
	施設の類型	　□認定こども園(□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型)	
		　□幼稚園　・　□保育所　・　□その他(　　　　　　　　　　)	
	所在地	(郵便番号　　　　―　　　　　)	
	連携内容	　□食事の提供に関する支援
　□屋外遊戯場の利用に関する支援
　□後方支援(代替保育)
　□卒園後の受け皿としての支援	　□嘱託医による健康診断等に関する支援
　□合同保育に関する支援
　□行事への参加に関する支援	
	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※提携先が特定教育・保育施設等の場合は、事業者番号を記入	
管理者に関する情報	管理者の氏名
・生年月日	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	
		氏名	　			
	管理者就任年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	管理者の資格の有無	　有(資格の種類　　　　　　　　　　　　　　　　)　　・　　無	
	　管理者の住所・連絡先	(郵便番号　　　　―　　　　)	
		電話番号	　	FAX番号	　	
認可年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
開所曜日	日　・　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土	
開所時間	平日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	土曜日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
	日曜日	　　　　　　　　時　　　分　　～　　　　時　　　分	
休園日	例)夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日	

利用定員

※(　)内に保育短時間認定に係る利用定員数を記入	　	
	2号	4・5歳児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	
	　	
	3号	1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	人　
(　　　　人)	
認可定員	　	
	2号	4・5歳児	　	3歳児	
			5歳児	4歳児		
	人	人	人	人	人	
	　	
	3号	1・2歳児	　	0歳児	
			2歳児	1歳児		
	人	人	人	人	人	
　　　給食の実施状況	提供方法	　□自園調理　　　　　□連携施設又は給食搬入施設
　□それ以外から搬入　□弁当持参	
	3歳児未満	□完全給食　　□主食のみ　　□副食のみ	
	3歳児以上	□完全給食　　□主食のみ　　□副食のみ	
その他事業	障害児保育	有　　・　　無	
	延長保育	開所時間前　　　時　　分から開所時間後　　　時　　分まで	
	一時預かり	有　(　　時　　分　～　　　時　　分)　・　無	
	病児・病後児保育	有(類型：　　　　　　　　　　　　　)　・　無	
	その他	　	
地域の就学前
　子どもに係る利用料	　　　　実費徴収の有(内容)・無	　	
	　　　　　上乗せ徴収の有(内容・理由・金額)・無	　	
職員の状況	職種	保育従事者
(保育士資格有り)	保育従事者
(保育士資格無し)	医師(嘱託医)	
		専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	人	人	
		非常勤	人	人	人	人	人	人	
	常勤換算後の人数	人	人	人	
	基準上の必要人数	人	人	人	
	平均経験年数	年	年	年	
	職種	調理員	その他職員	直接雇用・派遣の別	
		専従	兼務	専従	兼務	直接雇用(有期)	人	
	配置職員数	常勤	人	人	人	人	　	うち保育従事者	人	
		非常勤	人	人	人	人	直接雇用(無期)	人	
	常勤換算後の人数	人	人	　	うち保育従事者	人	
	基準上の必要人数	人	人	派遣労働者	人	
	平均経験年数	年	年	　	うち保育従事者	人	
　　施設設備	設備	敷地全体	園舎	乳児室	ほふく室	保育室	遊戯室	
	居室数／面積	m2	m2	室／　m2	室／　m2	室／　m2	室／　m2	
	1人当たりの面積	　	　	m2／人	m2／人	m2／人	m2／人	
	設備	屋外遊戯場	
	設置場所	　　□敷地内　□隣接地　□代替地(□公園　□広場　□寺社境内　□その他)	
	面積	全体の面積	m2	満2歳以上児1人あたり面積	m2／人	
	設備	調理室・調理設備	
	設置状況	□調理室　　　　□調理設備	
その他の運営情報	相談、苦情等の対応にための取り組み状況	
	□受付窓口の設置　□内容の記録　□市実施事業への協力
□改善結果の市への報告　□その他(　　　　　　　　　)	
	定員以上の応募がある場合の選考基準	
	□抽選　□申込順　□理念、基本方針等に基づく選考
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	利用手続・利用者に対する事前説明等の状況	
	□文書の交付(郵送又は説明会での配付等)　□メール送信
□ホームページからダウンロード　□CD等の媒体による交付	
	事故発生の防止及び発生時の対応	
	□指針の整備　□事故発生時の報告および改善策を周知徹底する体制整備
□研修の実施　□その他(　　　　　　　　　　　)	
	秘密保持のための措置	
	□規定の整備　□研修の実施　□その他(　　　　　　　　　　)	
	自己評価の実施・結果の公表状況	
	□未実施　□実施(結果の公表なし)　□実施(結果の公表あり)	
	第三者評価の実施・結果の公表状況	
	□未実施　□実施(結果の公表なし)　□実施(結果の公表あり)	
	公認会計士等による監査の実施状況	
	□未実施　□実施	
添付書類	□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し(申請者が法人の場合)
□認可証等の写し
□施設の平面図(各室の用途を明示する。)及び設備の概要
□所長の経歴書
□運営規程
□保育の理念など、事業所の運営方針
□保育の内容及びその特徴
□定員以上の応募がある場合の選考基準
□職員体制一覧
□認定証(研修修了証書)の写し
□一時預かり等の子育て支援事業に関する実施内容
□収支予算書等
□申請に係る事業に係る資産の状況
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□事故発生時の対応
□相談、苦情等の対応のための取組の状況
□秘密保持のための措置
□誓約書(別紙)
□その他確認に関し必要と認める書類