様式第１号（第６条関係）

ひとり親家庭自立支援事業費補助金（自立支援教育訓練給付金）交付申請書兼実績報告書

　　年　　月　　日

四万十市福祉事務所長　様
　　　　　　　　　　　　     　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　印

自立支援教育訓練給付金の交付を受けたいので必要書類を添えて申請します。
①	　氏　　　　　名

（個人番号）	フリガナ	生年月日	　
　 　　 年 　月 　日生
(　　　歳)	
				
	個人番号			
															
②　住　　　　　所	(〒　　　－　　　　)

	電話(       )
      －	
③教育訓練施設の名称		
④教育訓練講座の名称		
⑤教育訓練の期間	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日
(受講開始日)　　　　　　　(受講修了日)	
⑥所要費用	入学料　　　　　円、受講料　　　　　円　　合計　　　　　　円	
⑦交付申請額（所要費用の60％相当額(教育訓練給付金を受給している場合はその額を差し引いた額)）	　　　　　　円	
⑧支払希望金融機関	金融機関名

	本支店名

	口座種類
普  通
	口座番号

　	
(母子・父子自立支援員又は福祉事務所担当職員の意見)

　　　　　　　　　担当母子・父子自立支援員　　　氏名　　   　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　福祉事務所職員　　　　　　職・氏名　　　   　　　　　　　　　印