様式第３号（第６条関係）　　　　　　　　　　　（表面）

ひとり親家庭自立支援事業費補助金（高等職業訓練促進給付金等（高等職業訓練修了支援給付金））交付申請書兼実績報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
四万十市福祉事務所長　様　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　印

高等職業訓練修了支援給付金の交付を受けたいので下記により申請します。
①	　氏　　　　名

（個人番号）	フリガナ　　　　　	生年月日	
年　 月 　日生
(　　歳)	
				
	個人番号			
															
②　住　　　　所	(〒　　　‐　　　)
	電話(　　　)
  　　－	
③　児童扶養手当受給の
有無	有・無	受給者番号	担当者
氏名　　　　　　　　　印	
④　市町村民税	課税世帯・非課税世帯	
⑤　過去の受給の有無	過去に高等職業訓練終了支援給付金を受けたことが（　ある ・ ない　）	
⑥
養成機関及び修業内容について
	養成機関名		
	住　　　所	(〒　　－　　)
	電話(　　)
   　　‐	
	修業期間	　 年　 月 　日 ～ 　　　 年 　月 　日
（入学日）　　　　（卒業予定日）	養成区分
○で囲んでください。	
昼・夜
	
	修業に係る資格	看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士・その他（　）	
⑦　申請額	　　　　　　　　　　　　円	
⑧　支払希望金融機関	金融機関名
	本支店名
	口座種類
普通	口座番号
	
（母子・父子自立支援員又は福祉事務所担当職員の意見）
担当母子・父子自立支援員　　氏名　　　　　　　　　　印　
福祉事務所職員　　　　　職・氏名　　　　　　　　　　印　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面）
⑦申請書と同一の世帯に属する者の氏名等について	
１　氏　名
　（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	昭和・平成　　年
月　　日生（　　歳）	
				
	個人番号			
															
住　所	（〒　　－　　）	続柄	
２　氏　名
　（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	昭和・平成　　年
月　　日生（　　歳）	
				
	個人番号			
															
住　所	（〒　　－　　）	続柄	
３　氏　名
　（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	昭和・平成　　年
月　　日生（　　歳）	
				
	個人番号			
															
住　所	（〒　　－　　）	続柄	
４　氏　名
　（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	昭和・平成　　年
月　　日生（　　歳）	
				
	個人番号			
															
住　所	（〒　　－　　）	続柄	
５　氏　名
　（個人番号）	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	昭和・平成　　年
月　　日生（　　歳）	
				
	個人番号			
															
住所	(〒　　―　　)	続柄	
上記1～5に記載した者のうち、婚姻(※)によらないで母又は父となったもので、現に婚姻(※)していないものがいる場合、該当する番号にレ点をしてください。
(※)民法(明治29年法律第89号)上の婚姻。	□　1　□　2　□　3
□　4　□　5	
(備考)