様式第1号(第5条、第7条、第8条関係)
施設型給付・地域型保育給付費(保育の必要性)教育・保育給付認定申請書	□　新規
□　変更
□　継続・現況	
　　四万十市長　様
　　施設長　様	　		
	　	
年　　月　　日　　
　　　次の事項に同意したうえで、施設型給付・地域型保育給付費教育・保育給付認定(「保育の必要性」の認定)を申し込みます。
　　　・教育・保育給付認定、保育施設の利用調整、保育料の決定にあたって課税状況など市が保有する公簿にて調査・確認をすること及び当該情報を市から保育施設(認定こども園等)へ提供すること。
　　　・子ども・子育て支援法では、支給認定証の交付については申請後30日以内に交付するとされているが、申請が集中するなど、教育・保育給付認定の審査に時間を要した場合、支給認定証の交付まで30日以上経過すること。
　　　・別紙に、家庭の個人番号を記載せず、若しくは提出しない場合は、保育料の算定のため、職権により個人番号を調査すること。
申請児童	氏名	生年月日	性別	認定番号	
	①	(ふりがな)	年　　月　　日	男・女	認定を受けている場合のみ	
	②	(ふりがな)	年　　月　　日	男・女	　	
保護者
住所・連絡先	(氏名：父)
印　	(氏名：母)
印　	電話番号
(自宅)	　	
			父携帯	　	
	(住所)
　四万十市			
		母携帯	　	
保育の希望の有無
(有無に○)	　有　：	保護者の就労又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合(幼稚園等との併願の場合を含む。)	
	　無　：	幼稚園等の利用を希望する場合(保育等と併願の場合を除く。)	
　※「保育所等」とは、保育所、認定こども園(保育部分)、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
　※「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園(教育部分)をいいます。
①世帯の状況
ひとり親世帯等の適用の有無	　無　・　有　(　□　ひとり親等世帯　　□　在宅障害者(児)のいる世帯)	
生活保護の適用の有無	　無　・　有　(　　　　　年　　月　　日　保護開始)	
区分	(ふりがな)
氏名	児童との続柄	生年月日	性別	　　　　職業(勤務先)又は
学校名等	備考	
世帯の状況(申請児童を除く)	　	父	大平

昭令	　　　．　　．	男	　	　	
	　							
	　	母	大平

昭令	　　　．　　．	女	　	　	
	　							
	　	　	大平

昭令	　　　．　　．	　	　	　	
	　							
	　	　	大平

昭令	　　　．　　．	　	　	　	
	　							
	　	　	大平
昭令	　　　．　　．	　	　	　	
	　							
	　	　	大平

昭令	　　　．　　．	　	　	　	
	　							
②利用を希望する期間、希望する施設(事業者)名
利用(変更)を希望する期間	　　　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　　　年　　　　月　　　　日まで	
利用希望施設等
(又は現在利用中の施設)	施設(事業者)名・希望理由	
	　第1希望	(希望理由)	
	　第2希望	(希望理由)	
	　第3希望	(希望理由)	
③保育の利用を必要とする理由等　　※表面の保育の希望の有無で「有」の場合は記入してください。
　　保育の利用を必要とする理由
(該当箇所に)
※変更の場合は変更前、変更後、両方に
※新規、継続・現況の場合は変更前に	父	
	変更前	　□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
　□求職活動　□就学　□虐待・DV　□育児休業　□その他(　　　　)	
	変更後	　□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
　□求職活動　□就学　□虐待・DV　□育児休業　□その他(　　　　)	
	母	
	変更前	　□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
　□求職活動　□就学　□虐待・DV　□育児休業　□その他(　　　　)	
	変更後	　□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
　□求職活動　□就学　□虐待・DV　□育児休業　□その他(　　　　)	
特記事項	　	
	　	
	　	
希望する利用時間
(該当箇所に)	希望認定区分	利用希望時間	
	　□　保育標準時間
　(7：30～18：30内の内8時間を超して保育が必要な時間)
　□　保育短時間　(8：00～16：00の8時間)	時　　　分　～　　　時　　　分	
※1　保育を利用する場合は、自宅で保育できないことを証する書類(就労証明書等)を添付してください。
※2　変更の場合は、就労状況等の変化その他申請を行う原因となった事由を証する書類を添付してください。
※3　求職活動での申請(継続を含む。)の場合は、求職活動を定期的に行っていることを証する書類を添付してください。
委任	代理人	氏名	住所	
	私は上記の者を代理人として、本書面による申請を委任します。	
	委任者	氏名　　　　　　　　　　　印	住所	
※1　表面の保護者以外の人が、手続きする場合には記入してください。
※2　委任者の氏名は、必ず本人が自署してください。

※　市記載欄(記入の必要はありません。)
受付日	年　　　月　　　日	
認定の可否	認定者番号	認定区分等	
　可　・　否　　　　　　　　　年　　月　　日認定
　(否とする理由)	　	　□1号　　□2号　　□3号
　　　　　(□標準　□短時間)	
支給(入所)の可否	支給(利用)期間	
　可　・　否　［入所施設　(事業者)　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　］
(否とする理由)	　自　　　　年　　月　　日
　至　　　　年　　月　　日	
備考	　	

※　施設記載欄(幼稚園等を経由して市に提出する場合)
受付日	年　　　月　　　日	
施設(事業者)名	　	
担当者・連絡先	(担当者)	
	(連絡先)	
入所契約(内定)の有無	　有(契約・内定)【　契約・内定　　　年　　月　　日】　・　無	
備考	　	

付表1(個人番号記載欄)
続柄	氏名	個人番号(12桁)