様式第6号(第7条関係)
　　年度	継続用	　　　　　　　　　　　　　　　施設型給付・地域型保育給付費(保育の必要性)教育・保育給付認定申請書(現況届)兼家庭状況調査票	※太枠の中をすべて記入し、押印してください。	

四万十市長　様
施設長　　　　様
　次の事項に全員が同意したうえで、施設型給付・地域型保育給付費教育・保育給付認定(「保育の必要性」の認定)を申し込みます。
・教育・保育給付認定、保育施設の利用調整、保育料の決定にあたって課税状況など市が保有する公簿にて調査・確認をすること及び当該情報を市から保育施設(認定こども園等)へ提供すること。
・子ども・子育て支援法では、支給認定証の交付については申請後30日以内に交付するとされているが、申請が集中するなど、教育・保育給付認定の審査に時間を要した場合、支給認定証の交付まで30日以上経過すること。
・本調査票提出以前に家庭の個人番号を提出しておらず、今回の申込みにおいても別紙等により提出をしない場合には、保育料の算定のため、職権により個人番号を調査すること。
　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	　	
	　	保護者	住所	※下記の1月1日時点の住所地については、その時点の住所地が四万十市外の場合、記入してください。	　	
				　　　　年1月1日時点の住所地(市町村名)	都道
府県	市町　
村　		
				　　　　年1月1日時点の住所地(市町村名)	都道
府県	市町　
村　		
			氏名	フリガナ	フリガナ	電話番号	自宅	　		
				(父)
印　	(母)
印　		携帯	父	　		
								母	　		
　	
　	入所児童	保育所名
(継続)	保育所　　
保育園　　	　	保育できない理由	父の状況	母の状況	　	
					就労	区分	居宅外労働・居宅内労働・求職中	居宅外労働・居宅内労働・求職中		
						事業所名
仕事内容等	　	　		
		フリガナ	　	性別	生年月日							
		氏名	　	男・女	　　　　　　年　　　月　　　日			所在地	　	　		
								就労形態	正社(職)員・臨時・パート・自営・他(　　　　　)	正社(職)員・臨時・パート・自営・他(　　　　　)		
								労働時間	　　　　時　　　　分　～　　　　時　　　　分	　　　　時　　　　分　～　　　　時　　　　分		
		心身障害児該当	　　無　・　有　　　下記、心身障害者適用表(※1)に該当する場合「有」							
							1日平均　　　　時間・月平均　　　　日	1日平均　　　　時間・月平均　　　　日		
　						
　	世帯の状況	フリガナ
氏名	入所児童との
続柄	生年月日	職業(勤務先)
学校・保育所名	　　障害者該当
心身障害者適用表(※1)参照	　	産前産後	　	平成　　　年　　　月　　　日　(出産・予定)		
								病気	病名
病院名	　	　		
								その他
特記事項	※育児休業取得の場合は、期間等(予定含む)を記入してください。		
		　	父	大平

昭令	・　　・	　	□　有					
		　	母	大平

昭令	・　　・	　	□　有					
									希望認定区分	　□保育標準時間　(7：30～18：30の内8時間を超して保育が必要な時間)
　□保育短時間　　(8：00～16：00の8時間)		
	※申込児童除く。
※事実婚、内縁の同居者も記入。
※同居の祖父母も記入。
※高校生以下の別居児童も記入。											
		　	　	大平

昭令	・　　・	　	□　有					
									希望利用時間	　　　　　　時　　　　　分　　～　　　　　　時　　　　　分		
								　	
		　	　	大平

昭令	・　　・	　	□　有	　	支払方法	Q1．現在の支払方法は？	　　1．口座振替　　　　　2．納付書払い	　	
										Q2．現在の支払方法から変更しますか？	　　1．変更する　　　　　2．変更しない(以下記入不要)		
		　	　	大平

昭令	・　　・	　	□　有						
										Q3．どのように変更しますか？	　　　1．納付書払→口座振替　　2．口座振替→納付書払
　　　3．引落し口座の変更		
		　	　	大平

昭令	・　　・	　	□　有						
											　※　1、3の場合、別途、金融機関へ口座振替依頼書を提出する必要があります。
　　　　口座振替依頼書は、　　　課または保育所にあります。		
		各種適用	ひとり親世帯の適用(児童扶養手当受給の有無)	無・有						
								　1、3の場合、変更後の金融機関を○で囲む	四国銀行・高知銀行・愛媛銀行・伊予銀行
高知信用金庫・幡多信用金庫・四国労働金庫
高知県農業協同組合・ゆうちょ銀行		
			身障世帯の適用	無・有							
			生活保護の適用	無・有							
　	

※1　心身障害者適用表	　	※市記載欄	　	均等割	所得割	階層	保育料	第3子	認定・認定番号	年齢	0　1　2　3　4　5	保育所記載欄	受付日	平成　　　年　　　月　　　日	
(1)　身体障害者手帳交付者
(2)　療育手帳交付者
(3)　精神障害者保健福祉手帳交付者
(4)　特別児童扶養手当の支給対象児
(5)　障害基礎年金等の受給者			父	有・無	　	全・半・0	　	可

済	2号　　3号

標準　　短時間	備考	　		添付書類	父	1．就労証明書　2．課税証明書
3．確定申告書
4．その他(　　　　　　　)	調査員

印	
			母	有・無	　					　						
			　	有・無	　								母	1．就労証明書　2．課税証明書
3．確定申告書
4．その他(　　　　　　　)		
			計	有・無