様式第７号（第12条関係）

　　年　　月　　日

　四万十市上下水道事業管理者　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　㊞

宣　　誓　　書

　四万十市公共下水道区域外流入分担金条例及び四万十市公共下水道区域外流入分担金条例施行規程に定める事項について遵守することを誓います。
　なお、遵守できなかった場合は、許可を取り消されることについて異議はありません。