様式第４号

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

年　月　日
（実施機関）　様

（ふりがな）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　（　　　）　

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第３項の規定により、下記のとおり申出をします。

記

１　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　　文書番号：
　　日　　付：

２　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等		
実施の方法	(1) 閲覧	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
	(2) 複写したものの交付	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
	(3) その他
 （　　　　　　　　　）	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	

３　開示の実施を希望する日
　　　　　年　月　日　午前・午後
４　「写しの送付」の希望の有無　　　　　　有　・　無