様式第19号
第　　　号
年　月　日

他の実施機関への訂正請求事案移送書

　様

（実施機関）印

　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第１項の規定により、下記のとおり移送します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
訂正請求者名等	氏　名：

住所又は居所：

連絡先：

法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
　　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　□成年被後見人
　　　　　　　　□任意代理人委任者　　　　　　　　　　　　
　　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録	
備考	（複数の他の実施機関の長に移送する場合には、その旨）