様式第30号
第　　　号
年　月　日

情報公開・個人情報保護審査会　御中

（実施機関）印

諮　　問　　書
（開示決定等）

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第82条の規定による開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第３項の規定により読み替えて準用する同条第１項の規定により諮問します。

（別紙）
１　審査請求に係る保有個人情報の名称等		
２　審査請求に係る開示決定等　

　（開示決定等の種類）
　□開示決定
　□一部開示決定
　　　（該当不開示条項）
　□不開示決定
　　　（該当不開示条項）	(1) 開示決定等の日付、文書番号

(2) 開示決定等をした者

(3) 開示決定等の概要	
３　審査請求	(1) 審査請求日

(2) 審査請求人

(3) 審査請求の趣旨	
４　諮問の理由		
５　参加人等		
６　添付書類等	①　保有個人情報開示請求書（写し）
②　保有個人情報開示決定通知書（写し）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書（写し）
③　審査請求書（写し）
④　理由説明書
⑤　開示等の決定を行った保有個人情報が記載された行政文書等（写し）
⑥　その他参考資料	
７　諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス		
（注１）　２の「（開示決定等の種類）」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。
　　　　　また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項（個人情報の保護に関する法律第78条第１項各号、第81条又は文書不存在）を記載すること。
（注２）　４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３）　６の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第11条の総代、同法第12条の代理人又は同法第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、四万十市個人情報の保護に関する法律施行条例第３条第２項又は第４条の規定による開示決定等の期限に係る通知の写し等である。