様式第1号(第11条関係)
　医療機関・助産所　⇒　四万十市長　　
産婦健康診査情報提供書
年　　月　　日
　四万十市長　様
医療機関・助産所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当部署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医師名※　　　　　　　　　　　　　(担当者：　　　)　　　
(※助産所の場合は助産師名)　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
下記の方について、継続支援が必要と判断しましたので、情報提供いたします。
ふりがな
母の氏名	　	S・H　　年　　月　　日生　　　(　　　)歳	
ふりがな
児の氏名	(男・女)　	R　　　年　　月　　日生　生後(　　　)日	
住所	　	
連絡先	(自宅)　　　　―　　　　―　　　　　　　(携帯)　　　　―　　　　―	
里帰り先住所	里帰りの有無(　有　・　無　)　※有の場合は里帰り先住所・電話番号を記載	
　　　今回の妊娠出産時の状況	出生場所：当院・他院(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
在胎：(　　　)週　単胎・多胎(　　)子中(　　　)子　　体重：(　　　　g)身長：(　　　　cm)
出産時の特記事項：無・有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
妊娠中の特記事項：無・有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
妊婦健診の受診有無：無・有(　　　回：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
児の状況	体重：(　　　　　　　　g)　身長：(　　　　　　　　cm)
栄養について(　母乳　・　人工　・　混合　)
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

情報提供理由

(該当するものすべてに，その他には具体的に記入)	1．□　チェックシート(EPDS)の結果、合計点数が9点以上(　　　　　)点	
	2．□　チェックシート(EPDS)の質問項目10が1点以上の場合
　　(医師等が支援が必要と判断した場合のみ)	
	3．□　赤ちゃんへの気持ち質問票が高得点(　　　　　)点	
	4．□　産婦健康診査受診時の状況から、継続支援が必要と判断	　	　	
		EPDS(　　　　　)点
赤ちゃんへの気持ち質問票
(　　　　　)点		
		　		
	5．□　その他
　※気になる症状や言動等があった場合も記載して下さい。	　	
産婦健康診査の結果	受診日	　　　年　　　月　　　日　　産後(　　　)日目	
	受診回数
(どちらかに○)	1回目　・　2回目	
	チェックシート(EPDS)	※産婦健康診査受診票のコピーを添付してください(両面)	
　　四万十市への引き継ぎ事項
(継続支援を要する状況)