様式第2号(第11条関係)
　四万十市長　⇒　医療機関・助産所　　　
産婦健康診査情報提供結果報告書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　四万十市　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
情報提供いただきありがとうございました。下記のとおり、ご報告いたします。
ふりがな
母の氏名	　	S・H　　年　　月　　日生　　　(　　　)歳	
ふりがな
児の氏名	(男・女)	R　　　年　　月　　日生　生後(　　　)日	
住所	　	
連絡先	(自宅)　　　　―　　　　―　　　　　　　(携帯)　　　　―　　　　―	

市での対応
(該当するものすべてに)	□　家庭訪問　【　　年　　月　　日(　　)　】	
	□　面接・電話【　　年　　月　　日(　　)　】	
	□　その他	
支援時の状況	＜母親の様子＞
○食欲　(有　・　無)　・　睡眠　(有　・　無)
○疲労感・気分の不調(有　・　無)　EPDS　　点
　赤ちゃんへの気持ち　　　点
○乳房トラブル(有　・　無)
○育児手技(良好　・　不良)
　(不良の場合，具体的に)
○その他	＜子どもの様子＞
○体重　　　　g(1日増加量　　　　g)
○授乳　(母乳　・　混合　・　ミルク)
○排尿　　　回　・　排便　　　　回
○皮膚の異常(無　・　有　→　　　　　)
○機嫌・活気　(良　・　不良)
○その他	
	＜育児環境＞
○経済状況(安定・　不安定)
○育児の協力者・相談相手(無　・　有　→　　　　　　　　　　　　　)
○その他	
母親等からの相談内容	　	
支援内容	○　産後ケア事業　利用　有　・　無
　　　　　　　　　　　　内容(　□アウトリーチ　□デイサービス　□　宿泊型　□産後ヘルパー)
○　産前・産後サポート事業　利用　有　・　無　内容(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
○　養育支援訪問事業(家事援助・育児援助)　利用　有　・　無
○　その他	
今後の方針	継続支援　(不要　・　要)
(「要」の場合)→	
　　医療機関への連絡事項