様式第５号（第13条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四万十市長　　　　　　　印　　

妊産婦・乳児健康診査費補助金交付却下通知書

　　　　　年　　月　　日付けで請求のありました妊産婦・乳児健康診査費補助金について、下記の理由により交付しないことと決定しましたので通知します。

記

１　却下の理由

２　受診者氏名