様式第３号（第13条関係）

妊産婦・乳児健康診査費補助金交付申請書兼請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
四万十市長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　）－

四万十市妊婦・乳児一般健康診査及び産婦健康診査等実施規則第13条の規定により、下記のとおり申請します。

記

申請（請求）金額　　金　　　　　　　　円

（内訳）
健診内容／受診者氏名	受診日	自己負担金額	限度額	申請（請求）額	
　妊婦健康診査
氏名：
　　　　年　月　日生	年　月　日	円	円	円	
	年　月　日	円	円	円	
	年　月　日	円	円	円	
	年　月　日	円	円	円	
	年　月　日	円	円	円	
	年　月　日	円	円	円	
　産婦健康診査
氏名：
　　　　年　月　日生	年　月　日	円	円	円	
	年　月　日	円	円	円	
　乳児健康診査
氏名：
　　　　年　月　日生	年　月　日	円	円	円	
	年　月　日	円	円	円	
申請（請求）額合計	円	円	円	
添付書類
（１）健康診査を受けた医療機関等の領収書（原本）
（２）結果が記載された健康診査受診票または母子健康手帳の健康診査記録の写し

交付決定後は、次の金融機関の口座に振り込んでください。

１
	ふ　り　が　な		
	
口　座　の　名　義

	

２
	
金　融　機　関　名
	　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　支所

　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　支店	

３
	
口座の種類及び番号
	
普通　・　当座

	

	

	
※申請者名義の口座に限ります。
※この申請書は四万十市が交付決定をした後に補助金の請求書として取り扱います。